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当场处罚决定书

当场处罚决定书

(此处印制公安机关名称)
当场处罚决定书                

                                     
                                  编号:   
                                        
被处罚人________________________________________________________________________
性别____________出生日期____________法定代表人__________________________________
身份证件种类及号码__________________________________
现住址___________________________________________________________________
工作单位_______________________________________________________________________
  因_______________________________________________________________________,
根据________________________第____________条第____________款第____________项规定
,决定给予______________________________________________________________的处罚。
  履行方式:_____________________________________________________________。
  被处罚人如不服本决定,可以在收到本决定书之日起六十日内向____________________
_______申请行政复议或者在三个月内依法向___________________人民法院提起行政诉讼。
  处罚地点__________________________________________________________________
  办案人民警察(签名或盖章)____________________________________________
                                        
                                        
                               (处罚机关印章) 
                                 年 月 日  
                                        
被处罚人(签名):                               
          年  月  日       

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